摘要：目的 近年來有多種誘發電位(EP)和腦外傷預后顯著相關的報道，而EP和腦出血預后的關系還未見報道。本實驗旨在了解發病早期短潛伏期體感誘發電位(SLSEP)、閃光視覺誘發電位(F-VEP)和腦出血近期預后的關系。方法 81例腦出血患者均在發病48h內行SLSEP、F-VEP檢查、Glascow昏迷評分(GCS)，出院或死亡時進行Glascow預后分級(GCS)。結果 SLSEP的中樞傳導時間(CCT)、N20、F-VEP的N2和腦出血患者的GCS、GOS均顯著相關。結論 SLSEP和F-VEP是評價腦出血近期預后的的有效手段。

　　關鍵詞：腦出血;預后;短潛伏期體感誘發電位;閃光視覺誘發電位

　　中圖分類號：R743.34 文獻標識碼：A 文章編號：1671-5926(2002)09-1278-02

　　Short-latency somatosensory evoked potential,flash visual evoked potentials and early prognosis in patients with cerebral hemorrhage Zhang Dan, PENG Guo-guang, Dong Wei-wei.The First Affiliated Hospital, Chongqing University of Medical Science, Chongqing 400016,China

　　Abstract:Objective We attempt to probe into the correlation of short-latency somatosensory evoked potentials(SLSEP)and flash evoked potentials(F-VEP)in 48 hours after onset with the early outcome of cerebral hemorrhage. Method In 81 patients with cerebral hemorrhage. SLSEP and F-VEP were respected within 48 hours after onset of cerebral hemorrhage. Meantime,patients were graded with GCS. When leaving hospital or dying, the patients were graded with Glascow outcome scale(GOS), Result There was a closed correlation between SLSEP, F-VEP and outcome of cerebral hemorrhage. Conclusion It is concluded that SLSEP and F-VEP can be valuable for the early prognosis of cerebral hemorrhage.

　　Key words:cerebral hemorrhage; prognosis; short-latency somatosensory evoked potentials (SLSEP);flash visual evoked potentials(F-VEP)

　　腦出血發病率高，病情重，預后差別大，早期判斷預后將對臨床醫療有所幫助。GCS于1974年提出誘發電位(evoked potential，EP)，已成為判斷危重患者預后的重要標準。但其應用受到一些因素影響，如肢體癱瘓、鎮靜藥物、肌松劑等。EP是通過刺激外周感覺器官、感覺通路，于中樞神經系統相應部分產生的電位變化。EP在查體不合作的患者中顯示出優越性，有研究表明EP提供了一種簡單、快速、無創的方法判斷腦外傷患者的預后[1-2]，而在腦出血患者中EP和預后的相關性還未見報道。本實驗旨在了解短潛伏期體感誘發電位(short-latency somatensory evoked potentials, SLSEP)閃光視覺誘發電位(flash visual evoked potentials, F-VEP)與腦出血患者近期預后的關系以及對腦出血近期預后判斷的準確性。

　　1 對象與方法

　　1.1 對象 選擇重慶醫科大學附屬第一醫院神經科1998年7月~1999年12月期間住院的腦出血患者81例，男53例，女28例，平均年齡63.82歲。根據病史、臨床表現及頭顱CT或MRI確診。正常對照組為健康志愿者34例，男14例，女20例，平均年齡46.54歲。

　　1.2 方法 SLSEP(選用正中神經刺激)個F-VEP檢查使用丹麥生產的Meuromatic2000檢測儀，在ICU床旁進行，所有患者均在發病48h內作SLSEP、F-VEP檢查和Glascow昏迷評分(GCS)。用Glascow預后分級(Glascow outcome scale，GOS)表示實際預后情況，患者出院或死亡時進行。本組患者平均住院時間為36.46d，平均死亡時間發病后3.27d。GOS標準：1級，恢復良好或僅有中等度神經功能障礙;2級，重度神經功能障礙，生活不能自理;3級，植物狀態或死亡。本實驗中將GOS 3級作為不良預后，GOS1、2級作為良好預后。采用列聯表的χ2檢驗統計不同方法的相關性。判斷預后的準確性用敏感度、特異度、準確率表示。

　　2 結果

　　GCS評分13-15分46例，8~12分12例，3~7分23例。患者出院時的GOS分級1級40例，2級23例，3級18例。SLSEP檢查CCT雙側延長18例，單側延長39例，雙側正常24例。N20雙側消失13例，單側消失37例，雙側存在31例。F-VEP的N2正常38例，延長37例(包括單、雙側延長)，不出波6例(本實驗均為雙側不出波，無單側不出波的病例)。計算GCS、SLSEP、F-VEP判斷預后的準確性時，GCS3~7分、CCT雙側延長、N20雙側消失、N2雙側消失預計GOS 3(級)，其他情況預計GOS1，2(級)。 統計結果表明，SLSEP的中樞傳導時間(central conduct time，CCT)、N20、F-VEP的N2和腦出血患者GCS、GOS均顯著相關，出現任何一種波形雙側消失的患者病死率為100%，SLSEP的CCT、N20、F-VEP的N2對不良預后判斷的靈敏度分別為77.78%、72.22%、33.33%，特異度分別為93.65%、100%、100%/具體結果如表1-3。

　　表1 SLSEP、F-VEP與GCS的比較(例)

　　注：與GCS比較，經χ2檢驗，*P<0.05

　　表2 SLSEP、F-VEP與GOS的比較(例)

　　注：與GOS比較，經χ2檢驗，*P<0.05

　　3 討論

　　3.1 EP評價危重患者預后的價值 判斷危重患者預后的重要方法GCS受多種臨床因素影響。其他方法(CT掃描、顱內壓檢測等)判斷預后的作用還不能令人滿意[2-4]。EP檢查是判斷腦功能的客觀、可靠指

　　標。SLSEP能直接反映皮層和皮層下的感覺傳導通路的完整性及其功能，SLSEP的CCT為N13到N20的峰間潛伏期(IPL)，是從延髓到達皮層的時間，反映軀體感覺通路中樞段的傳導功能。F-VEP的N2是主反應。被認為起源于第一視區 (第17區)的動作電位。SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2不易受意識、睡眠和中樞抑制藥物的影響[3]。因此本實驗選用這些指標來判斷腦出血患者的預后。

　　表3 GCS、 SLSEP、F-VEP判斷預后的準確性

　　3.2 SLSEP和F-VEP改變的機制 EP改變與其傳導通路的損害有關。N13保存提示SEP傳導至延髓水平;N20及其后波的缺失提示延髓水平以上的腦干、大腦皮層和皮層下的軸突功能受損。腦出血患者SEP、F-VEP雙側皮質波消失往往與小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝形成有關。本實驗中此類患者均出現雙側瞳孔不等大或散大、光反應消失、呼吸節律改變，提示腦疝形成。在臨終前檢查的13例患者中，8例SLSEP先于F-VEP雙側消失，5例檢查時SLSEP、F-VEP均已雙側消失。這是由于SLSEP是縱向傳導，在腦疝形成時傳導通路更易受影響。顱內高壓的動物模型實驗得到相似的結論[5]:顱內壓升高的早期,EP對ICP的升高有較強的耐受性,當壓力升到很高時，波形突然消失，這與小腦幕切跡疝形成和腦失灌注有關。EP的改變還與顱內高壓等因素造成的缺血、缺氧和腦代謝異常有關[6]。

　　3.3 GCS、SLSEP和F-VEP對腦出血患者近期預后判斷的準確性 實驗結果表明，SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2改變和腦出血患者的近期預后 (用GOS表示)顯著相關。SLSEP的CCT、N20和F-VEP的N2判斷腦出血預后的準確率分別為90.12%、93.83%85.19%，Lindsay[7]在腦外傷患者中的試驗結果與此相近。EP判斷腦出血患者預后特異性高。本實驗SLSEP和F-VEP的雙側不出波判斷不良預后的特異性均為100%，雙側波形消失者均在24h內自主呼吸停止死亡(未用機械通氣維持呼吸)。腦外傷和其他昏迷病人的研究也得到類似結論[8-9]。EP雙側波形消失對不良預后的判斷特異性很高，很少見皮質

　　波的再出現。

　　GCS是判斷危重患者預后的公認標準。實驗中SLSEP和F-VEP判斷腦出血患者預后的靈敏度未超過GCS。SLSEP和F-VEP對不良預后的判斷特異性優于GCS。低GCS值范圍內(3~6分)的腦功能狀態改變更適宜用EP來反映。當GCS已經恢復到15分鐘后EP可反映出病情的進一步好轉。EP還可以用來判斷腦死亡。有研究[10]發現，臨床上腦死亡患者N20和其后的皮質波均消失，雙側N20和F-VEP皮質波消失可作為臨床腦死亡診斷的一個輔助標準。SLSEP判斷腦出血患者不良預后的靈敏度高于F-VEP。SLSEP和F-VEP的變化不平行，當F-VEP正常時，SLSEP可明顯異常;當SLSEP正常時，F-VEP幾乎完全正常。這可能是由于腦出血病灶主要部位在內囊、丘腦，影響深感覺通路，較少波及視覺通路(本文中主要指視放射和枕葉)。在EP中，SLSEP是最好的判斷預后的單用指標[11]。

　　3.4 腦出血中EP判斷近期預后的特殊性 CCT延長中有一部分是N20消失，即CCT延長到無窮大。因此，CCT延長和N20消失對預后判斷有一定程度的一致性。在腦出血患者中，由于占腦出血總數的60%~70%基底節區出血中血腫對丘腦的影響，可出現血腫側N20消失，因而CCT單側延長和單側N20消失的病例較多，其對不良預后的判斷特異性低于其在腦外傷中的特異性[9]。本實驗中，N20單側消失的患者僅有14.19%預后未GOS3級，而James[12]報道腦外傷中有66.67%。腦外傷的SLSEP改變多由于廣泛腦缺血、水腫影響到SLSEP通路，因此N20消失和CCT延長判斷近期不良預后的特異性較高，對中遠期功能預后的判斷作用較小[7-9];而腦出血SLSEP的改變多是局部腦實質病變引起，較少反映廣泛腦部病變，因此N20消失和CCT延長判斷近期不良預后的特異性較低，判斷中、遠期功能預后的作用較大。

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