患者，女，56歲，因突發(fā)失語(yǔ)右側(cè)肢體無(wú)力3h入院，入院查體：神志清楚，言語(yǔ)對(duì)答切題，但含糊，右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌張力正常，右側(cè)肌力4級(jí)，無(wú)明顯感覺(jué)障礙，腱反射對(duì)稱(chēng)，右側(cè)病理征(+)，腦膜刺激征(—)，無(wú)大小便障礙。輔助檢查：頭顱CT提示“雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死”;胸片、心電圖、肝腎功能正常。既往有風(fēng)濕性心臟病史10余年。入院診斷：腦栓塞。給予擴(kuò)血管、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑、鈣拮抗劑等治療，經(jīng)治療，患者一度好轉(zhuǎn)，但入院第3日，患者病情突然加重。

　　圖1：頭顱CT提示：左側(cè)顳葉大面積腦梗塞，中線移位

　　圖2：雙側(cè)壓力差>150mmH2O，提示腦疝趨勢(shì)。

　　入院第1天使用重慶海威康醫(yī)療儀器有限公司無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀檢查患者顱內(nèi)壓，提示雙側(cè)顱內(nèi)壓增高，分別為右側(cè)462mmH2O、左側(cè)372 mmH2O，4h后復(fù)查右側(cè)567mmH2O、左側(cè)549mmH2O，第2天復(fù)查右側(cè)525mmH2O、左側(cè)585mmH2O，因患者臨床癥狀好轉(zhuǎn)，而無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)提示顱內(nèi)壓呈持續(xù)上升狀態(tài)，故引起臨床重視，第3日患者癥狀突然加重，復(fù)查頭顱CT提示“左側(cè)顳葉大面積腦梗死，中線移位”(見(jiàn)圖1)。此時(shí)復(fù)查無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)：分別為右側(cè)525mmH2O、左側(cè)717mmH2O，雙側(cè)壓力差>150mmH2O，提示腦疝可能(見(jiàn)圖2)。之后轉(zhuǎn)腦外科行手術(shù)減壓治療。起病后無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)提示顱內(nèi)壓逐漸增高，并有腦疝趨勢(shì)(見(jiàn)圖3)，為疾病的及時(shí)診斷提供了幫助。

　　圖3：顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)趨勢(shì)圖

　　討論：腦梗死患者，頭顱CT在發(fā)病后6~8h，甚至12h檢查都可能顯示為“陰性”。本例患者，起病早期癥狀相對(duì)較輕，起病后3h頭顱CT未見(jiàn)明顯梗死灶，根據(jù)既往病史，臨床考慮為腦栓塞。治療前2日患者癥狀好轉(zhuǎn)，而未能估計(jì)到病情的危險(xiǎn)性，未考慮到顱壓增高引起腦疝的可能。臨床上本類(lèi)情況并非偶然，本例患者的診治過(guò)程，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)發(fā)揮了兩項(xiàng)作用：(1)既早于臨床發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死導(dǎo)致的顱內(nèi)壓增高;(2)作為腦疝的早期預(yù)警信號(hào)。

　　目前已經(jīng)有較多手段可幫助醫(yī)生盡早識(shí)別大面積腦梗死，如：腦灌注/彌散成像(DPI)、正電子發(fā)射斷層掃描(PET)、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)(SPECT)、腰穿了解顱內(nèi)壓等。但腦灌注/彌散顯像、PET等費(fèi)用較高，臨床應(yīng)用受到限制;腰穿在小面積腦梗死患者中并非常規(guī)，且較多病人不愿接受該有創(chuàng)檢查，使臨床中難以推廣。

　　通過(guò)視覺(jué)誘發(fā)電位[1]進(jìn)行無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)[2~4]是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的方法，其原理為：閃光刺激視覺(jué)誘發(fā)電位中N126的潛伏期與顱內(nèi)壓成線性相關(guān)，通過(guò)大量實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)找到兩者之間的函數(shù)關(guān)系，檢測(cè)中通過(guò)閃光刺激誘發(fā)患者的fVEP，通過(guò)N126的潛伏期換算出患者的顱內(nèi)壓。臨床研究中證實(shí)，無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)與有創(chuàng)檢測(cè)無(wú)明顯差異，提示無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)可在一定程度代替有創(chuàng)檢測(cè)應(yīng)用于臨床。研究中發(fā)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)雙側(cè)壓力差>150mmH2O可作為腦疝早期的預(yù)警信號(hào)。

　　視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)分兩類(lèi)：(1)棋盤(pán)格式翻轉(zhuǎn)視覺(jué)誘發(fā)電位(PRVEP)：是目前臨床最常用的一種，又分為全視野、半視野、1/4視野3種，受試者必須密切配合，注視視屏固定亮點(diǎn)，特別是在半視野刺激時(shí)，常易引起視覺(jué)疲勞。(2)閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(FVEP)：早期常用于臨床，但目前除特殊情況外，已為PRVEP所取代。但目前在下述情況下仍應(yīng)用于臨床：(1)對(duì)精神病、嬰幼兒或昏迷患者不能合作者;(2)FVEP受視敏度影響較小，故對(duì)視力減退，視物欠清者，僅需了解視網(wǎng)膜到枕葉通道是否完整者;(3)對(duì)PRFVEP不愿合作者。故而閃光視覺(jué)誘發(fā)電位(FVEP)適用于神經(jīng)科無(wú)癲癇病史和視路損傷的顱內(nèi)壓增高的各類(lèi)病人，且不受患者意識(shí)狀態(tài)的影響。

　　對(duì)臨床診斷腦梗塞的患者，如果能夠在早期通過(guò)無(wú)創(chuàng)顱內(nèi)壓檢測(cè)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，將有助于臨床醫(yī)生對(duì)病情的判斷，及時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步影像學(xué)的檢查，以制訂更合理的治療方案。

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