患者，女，56歲，因突發失語右側肢體無力3h入院，入院查體：神志清楚，言語對答切題，但含糊，右側鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側肢體肌張力正常，右側肌力4級，無明顯感覺障礙，腱反射對稱，右側病理征(+)，腦膜刺激征(—)，無大小便障礙。輔助檢查：頭顱CT提示“雙側基底節區腔隙性腦梗死”;胸片、心電圖、肝腎功能正常。既往有風濕性心臟病史10余年。入院診斷：腦栓塞。給予擴血管、神經營養劑、鈣拮抗劑等治療，經治療，患者一度好轉，但入院第3日，患者病情突然加重。

　　圖1：頭顱CT提示：左側顳葉大面積腦梗塞，中線移位

　　圖2：雙側壓力差>150mmH2O，提示腦疝趨勢。

　　入院第1天使用重慶海威康醫療儀器有限公司無創顱內壓監測儀檢查患者顱內壓，提示雙側顱內壓增高，分別為右側462mmH2O、左側372 mmH2O，4h后復查右側567mmH2O、左側549mmH2O，第2天復查右側525mmH2O、左側585mmH2O，因患者臨床癥狀好轉，而無創顱內壓檢測提示顱內壓呈持續上升狀態，故引起臨床重視，第3日患者癥狀突然加重，復查頭顱CT提示“左側顳葉大面積腦梗死，中線移位”(見圖1)。此時復查無創顱內壓檢測：分別為右側525mmH2O、左側717mmH2O，雙側壓力差>150mmH2O，提示腦疝可能(見圖2)。之后轉腦外科行手術減壓治療。起病后無創顱內壓檢測提示顱內壓逐漸增高，并有腦疝趨勢(見圖3)，為疾病的及時診斷提供了幫助。

　　圖3：顱內壓監測趨勢圖

　　討論：腦梗死患者，頭顱CT在發病后6~8h，甚至12h檢查都可能顯示為“陰性”。本例患者，起病早期癥狀相對較輕，起病后3h頭顱CT未見明顯梗死灶，根據既往病史，臨床考慮為腦栓塞。治療前2日患者癥狀好轉，而未能估計到病情的危險性，未考慮到顱壓增高引起腦疝的可能。臨床上本類情況并非偶然，本例患者的診治過程，無創顱內壓檢測發揮了兩項作用：(1)既早于臨床發現大面積腦梗死導致的顱內壓增高;(2)作為腦疝的早期預警信號。

　　目前已經有較多手段可幫助醫生盡早識別大面積腦梗死，如：腦灌注/彌散成像(DPI)、正電子發射斷層掃描(PET)、單光子發射計算機斷層攝影術(SPECT)、腰穿了解顱內壓等。但腦灌注/彌散顯像、PET等費用較高，臨床應用受到限制;腰穿在小面積腦梗死患者中并非常規，且較多病人不愿接受該有創檢查，使臨床中難以推廣。

　　通過視覺誘發電位[1]進行無創顱內壓檢測[2~4]是近年來發展起來的一種無創的監測顱內壓的方法，其原理為：閃光刺激視覺誘發電位中N126的潛伏期與顱內壓成線性相關，通過大量實驗數據找到兩者之間的函數關系，檢測中通過閃光刺激誘發患者的fVEP，通過N126的潛伏期換算出患者的顱內壓。臨床研究中證實，無創顱內壓檢測與有創檢測無明顯差異，提示無創顱內壓檢測可在一定程度代替有創檢測應用于臨床。研究中發現無創顱內壓檢測雙側壓力差>150mmH2O可作為腦疝早期的預警信號。

　　視覺誘發電位(VEP)分兩類：(1)棋盤格式翻轉視覺誘發電位(PRVEP)：是目前臨床最常用的一種，又分為全視野、半視野、1/4視野3種，受試者必須密切配合，注視視屏固定亮點，特別是在半視野刺激時，常易引起視覺疲勞。(2)閃光視覺誘發電位(FVEP)：早期常用于臨床，但目前除特殊情況外，已為PRVEP所取代。但目前在下述情況下仍應用于臨床：(1)對精神病、嬰幼兒或昏迷患者不能合作者;(2)FVEP受視敏度影響較小，故對視力減退，視物欠清者，僅需了解視網膜到枕葉通道是否完整者;(3)對PRFVEP不愿合作者。故而閃光視覺誘發電位(FVEP)適用于神經科無癲癇病史和視路損傷的顱內壓增高的各類病人，且不受患者意識狀態的影響。

　　對臨床診斷腦梗塞的患者，如果能夠在早期通過無創顱內壓檢測發現顱內壓增高，將有助于臨床醫生對病情的判斷，及時進行進一步影像學的檢查，以制訂更合理的治療方案。

　　參考文獻：

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　　2. Desch LW. Longitudinal stability of visual evoked potentials in children and adolescents with hydrocephalus. Dev Med Child Neurol, 2001,43:113-117.

　　3. 張忠志，吳景天，夏德昭.視覺誘發電位潛時的生理性與檢查性影響因素.中國實用眼科雜志，1994，12：585-588

　　4. 周冀英 彭國光 程遠等。閃光視覺誘發電位無創監測顱內壓的可行性研究.中華醫學雜志，2003，83(20)：1-5