[摘要] 目的 利用閃光視覺誘發(fā)電位監(jiān)測顱內(nèi)高壓患者顱壓水平，研究降顱壓效果與甘露醇用量以及其他影響因素的關(guān)系。方法 選擇60例顱內(nèi)高壓患者，應(yīng)用NIP—200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀監(jiān)測患者每日顱壓，計(jì)算最高顱壓與最低顱壓間的差值(降顱壓效果)，采用多元逐步回歸方法分析降顱壓效果與性別，年齡，最高顱壓時(shí)的心率、血壓，以及降至最低顱壓時(shí)20%甘露醇總用量的關(guān)系。結(jié)果 60例患者最低顱壓平均值為(213.4±66.8)mmH2O(83.5～364.5 mmH2O),患者的顱壓水平從入院至最低值時(shí)甘露醇總用量的平均值為(1870.8±861.9)ml(375～4000ml)。降顱壓效果與最高顱壓時(shí)的血壓(舒張壓和收縮壓)和心率無相關(guān)性(P>0.05)，與性別、年齡顯著相關(guān)(P<0.05)，與甘露醇用量顯著相關(guān)(P<0.01)。結(jié)論甘露醇有明顯的降顱壓作用，但用到一定的劑量后，便不再有降顱壓作用。女性患者比男性患者降顱壓的效果好。患者年齡越小，降顱壓效果越好。

　　[關(guān)鍵詞] 誘發(fā)電位，視覺; 顱內(nèi)高壓 ; 甘露醇

　　Clinical observation of mannitol therapeutic treatment on high intracranial pressure patients by flash visual evoked potentials TAN Ge, ZHOU Ji-ying. Department of Neurology, the First Affiliated Hospital Of Chongqing Medical University . Chongqing 400016,China

　　[Abstract] Objective To study the dose-dependent effects of mannitol and other factors on decreasing intracranial pressure using flash visual evoked potentials(fVEP). Methods Sixty patients with elevated intracranial pressure were chosen in this study . The intracranial pressure was monitored daily by NIP-200 noninvasive intracranial pressure apparatus. The variance between the highest intracranial pressure and the lowest intracranial pressure(the effect of decreasing intracranial pressure), and the corresponding mannitol dose, were recorded respectively. The gender,age,heart rate and blood pressure in the highest intracranial pressure were also recorded. These data were applied for multivariate regression analysis. Results The average value of the lowest intracranial pressure for the 60 subjets were (213.4±66.8)mmH2O(83.5～364.5 mmH2O). The average total dose of mannitol from the patients’ hospital admission till the time of the lowest intracranial pressure were(1870.8±861.9)ml(375～4000ml). The reduction of intracranial pressure and the heart rate or blood pressure in patients with the highest intracranial pressure didn’t reach statistic significance(P>0.05).However,the reduction of intracranial pressure were gender and age dependent (p<0.05), as well as mannitol doses dependent in the period of decreasing intracranial pressure(P<0.01). Conclusions Mannitol has evident effect of decreasing intracranial pressure in a certain dose range. Female patients respond better to mannitol in decreasing intracranial pressure than male do, and the young patients do better than the elders, too.

　　[Key words] Fvoked potentials, visual; Intracranial hypertension; Mannitol.

　　重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)是神經(jīng)內(nèi)科重癥患者急性期治療的主要場所，其中顱內(nèi)高壓是ICU患者病情危重的最主要因素之一，且高顱壓導(dǎo)致的各種腦疝往往是患者死亡的直接原因。甘露醇是目前臨床上應(yīng)用最為廣泛的一種降顱壓藥物，但是甘露醇具體使用多少劑量能夠獲得最好的降顱壓效果，尚無共識，臨床醫(yī)生大多是憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，易導(dǎo)致甘露醇的濫用。

　　閃光視覺誘發(fā)電位(flash visual evoked potentials，fVEP)反映視通路電活動的完整性，受視敏度影響較小，特別適合重癥患者的監(jiān)護(hù)。已有的研究表明，fVEP可以無創(chuàng)監(jiān)測顱內(nèi)壓變化[1-5]。我們擬采用fVEP無創(chuàng)監(jiān)測ICU患者顱內(nèi)壓，觀察降顱壓效果與甘露醇用量、患者年齡和性別、血壓、心率等因素的相關(guān)性，以探索甘露醇的有效使用方法，為臨床治療顱內(nèi)高壓提供依據(jù)。

　　資料和方法

　　1、研究對象：受檢對象嚴(yán)格選自2004年9月至2005年7月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU顱內(nèi)高壓患者60例。其中蛛網(wǎng)膜下腔出血2例，腦出血30例，腦梗塞23例，腦栓塞2例，結(jié)核性腦膜炎1例，出血性腦梗塞1例，顱內(nèi)腫瘤1例。男性42例，女性18例，平均年齡61.38±11.59歲(33～85歲)。患者均有高顱壓臨床表現(xiàn)，其中頭痛43例，嘔吐18例，視神經(jīng)乳頭水腫11例，意識障礙17例。腰椎穿刺提示腦脊液壓力≥200mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)15例，CT顯示中線移位34例。所有患者均無低氧(血氧飽和度≥90%)、嚴(yán)重肝腎功能障礙、酸中毒、視覺傳導(dǎo)通路病變等情況。

　　2、研究方法：①所有高顱壓患者入院后均使用20%甘露醇降顱壓治療，根據(jù)患者病情，采用20%甘露醇125ml 每4、6或8小時(shí)常規(guī)使用，以后逐漸減量。未使用其他降顱壓的藥物。在入院后第一次應(yīng)用甘露醇前對患者進(jìn)行fVEP測定，以后每天至少檢測一次，直至患者顱內(nèi)壓降低到某一穩(wěn)定水平。計(jì)算患者入院時(shí)至最低顱壓時(shí)甘露醇的總用量(ml)。②fVEP采用NIP—200型無創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測儀(重慶海威康公司生產(chǎn))。受試者平臥，雙眼閉合，記錄電極為SFE—1型8mm銀盤葵狀電極(昏迷患者可用針刺電極)分別置于患者枕骨粗隆上3cm左右側(cè)相距約2～3cm，參考電極置于前額中線發(fā)際處，接地電極位于眉間，電極間阻抗均低于50kΩ。光源為黃色氖光，刺激頻率為0.5Hz，閃光脈沖寬度為4ms，閃光次數(shù)為30次。記錄Ⅲ波的潛伏期。計(jì)算患者最高顱壓與最低顱壓的差值(降顱壓效果)。③采用UT4000C多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀(深圳金科威實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn))記錄患者心率、血壓。

　　3、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：將患者的降顱壓效果(最高顱壓與最低顱壓的差值)，性別，年齡，最高顱壓時(shí)的心率、血壓以及甘露醇的總用量采用SAS8.2統(tǒng)計(jì)軟件分析包進(jìn)行多元逐步回歸分析。

　　結(jié) 果

　　1、顱壓: 使用甘露醇初期，顱壓明顯下降，但是當(dāng)降至某一水平時(shí)，顱壓基本穩(wěn)定。60例患者顱壓降至最低水平時(shí)的平均值為(213.4±66.8)mmH2O (83.5～364.5 mmH2O),從開始治療到達(dá)到最低顱壓的平均療程為(5.1±2.6)d(1～14d)。

　　2、甘露醇實(shí)際用量：60例患者的顱壓水平從入院至最低值時(shí)甘露醇總用量為(1870.8±861.9)ml(375～4000ml)。

　　3、統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果：將降顱壓效果與性別，年齡，最高顱壓時(shí)收縮壓、舒張壓，心率以及甘露醇用量采用進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果示降顱壓效果與最高顱壓時(shí)血壓(舒張壓和收縮壓)及心率無顯著相關(guān)關(guān)系(P>0.05);與性別，年齡有顯著相關(guān)關(guān)系(P<0.05)，女性患者比男性降顱壓效果好，患者年齡越小，降顱壓效果越好;降顱壓效果與甘露醇總用量有明顯顯著性相關(guān)關(guān)系(P<0.01，表1)，在一定范圍內(nèi)呈現(xiàn)甘露醇劑量依賴性。

　　表1 降顱壓效果與各影響因素之間的關(guān)系(α=0.05)

　　影響因素 參數(shù)估計(jì) F值 P值

　　性別 42.167 93 4.66 0.0352

　　年齡 -1.782 63 5.38 0.0241

　　甘露醇總用量 0.042 48 25.93 <0.0001

　　截距 116.596 04 5.16 0.0269

　　4、單個患者甘露醇總用量的推算：采用多元逐步回歸分析得出多元回歸方程Y=116.59604+42.16793×(X1)-1.78263×(X2)+0.04248×(X3)。其中Y表示降顱內(nèi)壓效果(單位mmH2O)，X1表示性別(男性X1=0，女性X1=1),X2表示年齡(單位：年)，X3表示患者需要的甘露醇總用量。(單位：ml)。根據(jù)方程我們可以推算出單個患者具體的甘露醇總用量(X3)。

　　討 論

　　fVEP反映從視網(wǎng)膜到枕葉皮質(zhì)視通路的完整性。當(dāng)顱內(nèi)壓升高時(shí)，神經(jīng)元及纖維缺血缺氧，代謝障礙，腦脊液pH值下降，乳酸濃度增高，神經(jīng)電信號傳導(dǎo)阻滯，fVEP波峰潛伏期延長，延長時(shí)間與顱內(nèi)壓值成正比。fVEP即是利用這一原理來反映顱內(nèi)壓的變化。并且，fVEP受視敏度影響較小，不論患者合作與否，一般均能完成檢查，因此適合重癥，特別是昏迷患者的監(jiān)測[1-5]。

　　甘露醇是臨床上最常用的高滲性降顱壓藥物，其滲透壓為血漿的4倍，通過提高血漿的滲透壓，使腦組織的水分迅速進(jìn)入血液中，然后經(jīng)腎臟排出[6]。甘露醇可引起腎功能衰竭和水電解質(zhì)紊亂等，目前臨床上在使用甘露醇治療顱內(nèi)高壓時(shí)，多數(shù)醫(yī)生往往是憑借臨床經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者病情采用20%甘露醇125ml每4至8小時(shí)使用1次，持續(xù)使用3～7d或更長時(shí)間，至于甘露醇是否仍然有效則很難判斷。1999年美國心臟聯(lián)合會方案[7]建議，甘露醇不作預(yù)防性應(yīng)用，急救時(shí)應(yīng)用時(shí)間小于5d。Polderman等[8]認(rèn)為，長期使用甘露醇可引起腦脊液滲透壓增加，建議在甘露醇使用超過24h后，應(yīng)該監(jiān)測腦脊液滲透壓，一旦腦脊液滲透壓升高，應(yīng)終止或減少甘露醇的治療。有報(bào)道部分腦出血患者在大量使用甘露醇后，血腫擴(kuò)大[9，10]。世界衛(wèi)生組織指南亦不推薦腦出血患者常規(guī)使用甘露醇，提出甘露醇只對正常血腦屏障的腦組織起作用，縮小正常腦組織體積，反而加重血腫的擴(kuò)大[11]。南方醫(yī)院么憲偉等[12]發(fā)現(xiàn)，連續(xù)應(yīng)用甘露醇8次以上，降顱壓作用逐漸減退，使用10～14次以上則無效。所以，如果能夠獲知患者甘露醇的個體化用量，將對臨床顱內(nèi)高壓的有效治療有重要的指導(dǎo)意義。

　　結(jié)果表明，甘露醇早期有明顯的降顱壓作用，且呈劑量依賴性，但是用到一定的劑量后，降顱壓作用明顯減弱，此時(shí)顱壓基本穩(wěn)定，我們姑且將此時(shí)的甘露醇總用量命名為 “飽和劑量”。根據(jù)本實(shí)驗(yàn)的方程，將患者治療前的顱壓減去正常顱壓值上限(200mmH2O)，得到降顱壓效果，再根據(jù)患者的性別和年齡,就可以粗略推算出該患者個體化的有效甘露醇總用量，此用量與甘露醇的“飽和劑量”相近。這就避免了甘露醇的濫用。例如，腦出血患者XX，女性，52歲，入院時(shí)患者顱內(nèi)壓406.5mmH2O,經(jīng)過20%甘露醇125ml每6小時(shí)1次治療6d后，顱內(nèi)壓降至251.5mmHg,此后顱內(nèi)壓基本穩(wěn)定在這一水平，繼續(xù)使用甘露醇，顱壓無明顯變化，此時(shí)患者的甘露醇用量為3000ml(“飽和劑量”)。根據(jù)方程，將患者治療前顱壓406.5mmH2O減去正常顱壓值上限得到降顱壓效果(y=206.5 mmH2O)，再將性別,年齡代入方程，計(jì)算出此患者需要的甘露醇總用量(X3=3305ml)，與實(shí)際情況相符合。

　　結(jié)果還顯示，降顱壓效果除了與甘露醇用量有關(guān)以外，還與患者的年齡及性別有關(guān)，女性患者比男性患者降顱壓的效果好，患者年齡越小，降顱壓效果越好。根據(jù)藥物清除動力學(xué)，表觀分布容積Vd等于靜脈注射藥量A除以藥物在體內(nèi)分布平衡時(shí)的血漿濃度C0，即Vd=A/C0。考慮是因?yàn)槭褂酶事洞紩r(shí)女性患者Vd值較小，在藥物血漿濃度C0不變的情況下，女性甘露醇需用量也較少，所以女性患者降顱壓效果好。另外，雌激素受體是否對甘露醇的血藥濃度有影響，未見國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道。而老年患者降顱壓效果較差，我們推測是因?yàn)槔夏耆四X萎縮后，血腦屏障的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，使少量原不能透過血腦屏障的甘露醇進(jìn)入腦組織，隨著使用次數(shù)的增多，甘露醇晶體在腦組織沉積，使血漿與腦組織滲透壓梯度縮小，最終造成甘露醇用量加大。

　　降顱壓治療是神經(jīng)內(nèi)科ICU患者的治療難點(diǎn)，降顱壓效果與多種因素有關(guān)，比如顱內(nèi)病灶的部位、病灶的大小、病灶的性質(zhì)以及血糖水平等等，我們還需要進(jìn)一步的探討。在甘露醇的使用上，本課題也只是初步研究了高顱壓患者甘露醇使用量的問題，即“需要用多少”。但是，甘露醇的使用時(shí)機(jī)，即“什么時(shí)候用”和每日使用量，即“每天用多少”，都是我們下一步研究的課題。總而言之，只有合理的應(yīng)用，才能達(dá)到正確使用甘露醇的目的。

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　　(收稿日期：2005-08-10)

　　(本文編輯：包雅琳)