閃光視覺誘發電位無創監測顱內壓的可行性研究

　　摘要目的：研究在不同顱內壓(ICP)水平時閃光視覺誘發電位(fVEP)和有創顱內壓監測的相關性和一致性，探討fVEP無創監測顱內壓的可行性。方法：152例顱內高壓患者用fVEP與腰椎穿刺測壓或腦硬膜外測壓法同時檢測，有創監測均在fVEP完成后進行。結果：fVEP的N126波潛伏期與ICP增高呈線性相關(r=0.97)，配對t檢驗示兩者差異無顯著性 (P>0.05)，平均相對誤差δ=13.22%，但波幅改變無規律。結論：fVEP可以無創監測顱內壓。

　　關鍵詞顱內壓閃光視覺誘發電位監測無創

　　The reliability of noninvasive monitoring of intracranial pressure using flash visual evoked potential. Zhou Jiying,Peng Guoguang,Cheng Yuan, Zhuang Yongbo,Dong Erdan. Department of Neurology, The First Hospital of Chong Qing Medical University, Chong Qing 400016

　　Abstract Objective: To investigate the relationship between intracranial pressure (ICP) and flash visual evoked potentials(fVEP). Method: One hundred and fifty-two patients with high intracranial pressure were monitored using fVEP and lumber puncture or extradural intracranial pressure monitor. Result: The latencies of wave N126 of fVEP was positively correlated with ICP (r=0.97), but no relationship was found between the amplitude of N126 and ICP. Conclusion: The latencies of wave N126 of fVEP can be applied reliably to monitoring ICP in a noninvasive way.

　　Key words intracranial pressure, flash visual evoked potential, monitoring, noninvasive

　　顱內高壓是神經科的危急重癥，通常是導致患者死亡的直接原因，及時、準確地了解患者顱內壓(ICP)變化，并進行有效的干預治療，是拯救患者生命至關重要的一步。

　　目前臨床上采用的ICP監測多為有創性方法，有創監測可較準確地反映顱內壓水平，但技術條件要求高，操作繁雜，并發癥(顱內感染、腦脊液漏、顱內出血)較多，因此應用范圍受到限制，僅在部份神經外科中使用，廣大神經內科仍沿用臨床經驗推測患者ICP水平，這導致脫水劑的混亂使用。為了擴大ICP監測的應用范圍，尋找無創性監測方法成為臨床急需。

　　閃光視覺誘發電位(fVEP)可以敏感的反映視通路受損，當顱內壓增高時fVEP潛伏期延長，因此我們擬采用fVEP與有創法同時監測患者顱內壓，比較兩者的相關性和一致性，探討fVEP無創監測顱內壓的可行性。

　　臨床資料與方法

　　1、臨床資料

　　實驗對象：2001年3月至2002年4月重慶醫科大學附一院神經內科及附二院神經外科住院病人，均經患者同意并簽署知情同意書，每例患者均記錄血壓、呼吸、心率及體溫，測壓前檢查患者意識、瞳孔大小和對光反應情況。使用了脫水劑或麻醉劑的患者，須注明劑量及使用時間(日、時)。

　　排除標準①垂體瘤壓迫雙側視覺通路者;②低氧(氧飽和度<95%);③明顯肝功能損害(腹水、嚴重低蛋白血癥、黃疸);④尿毒癥;⑤嚴重酸中毒;⑥嚴重白內障、青光眼、視神經萎縮等明顯影響視力者。

　　2、方法

　　儀器：閃光視覺誘發采用NIP-200無創顱內壓監測儀(重慶海威康醫療儀器有限公司生產)。

　　方法：按NIP-200無創顱內壓監測儀使用說明書要求操作，8mm銀盤葵狀電極分別置于枕骨粗隆上3cm左右側，參考電極位于中線前額發跡處，接地電極位于眉間。電極間阻抗低于50kΩ。fVEP刺激條件為發光二極管陣列構成，布置于一對眼罩中，為彌散黃光，脈沖式，由計算機觸發控制。眼罩發光亮度為20000cd/m2 。

　　有創檢測：根據患者診斷及病情分別采用腰椎穿刺測壓，及腦硬膜外測壓法(LCY-3.10型智能顱內壓監護儀)。有創檢測均在fVEP完成后進行。

　　3.統計分析：采用SAS 6.12軟件，數據以均數±標準差表示，差異顯著性檢驗采用配對t檢驗，直線相關分析。

　　結果

　　共完成檢測152例，男89例，女63例，平均年齡45歲(13～82歲)。病種包括：腦出血32例，蛛網膜下腔出血27例，腦膜炎24例，腦外傷(硬膜下血腫、腦挫裂傷等)16例，腦腫瘤9例，腦積水8例，及其它(腦梗塞、良性顱內壓增高癥、腦炎、頭痛等)36例。

　　1.fVEP波形識別

　　圖1為正常人fVEP波形，基線上為負波(Negtive, N)。N126是較早出現的大波峰，波形較穩定，且易于識別，NIP-200無創顱內壓監測儀以N126波潛伏期為反映顱內壓變化的指標。圖2～4為顱內高壓患者fVEP波形。

　　2.fVEP與有創顱內壓檢測結果的比較

　　①圖5為fVEP檢測的顱內壓值與有創檢測結果的相關性分析，兩者呈線性相關，相關系數r=0.97，揭示fVEP檢測的顱內壓值與有創顱內壓值顯著相關。

　?、趂VEP檢測值與有創檢測結果配對t檢驗，t=0.37, 提示無創顱內壓檢測與有創顱內壓檢測無顯著性差異(P>0.05)，可相互替代。

　?、踗VEP顱內壓值與有創顱內壓值的平均相對誤差δ=13.22%。

　　3. N126波波幅改變無規律，與顱內壓無相關性。

　　討論

　　fVEP反映從視網膜到枕葉皮層視通路的完整性(1,2)，當顱內壓升高時，神經元及纖維缺血缺氧，代謝障礙，腦脊液pH值下降，乳酸濃度增高，神經傳導就會發生阻滯，電信號在腦內的傳導速度減慢， fVEP波峰潛伏期延長，延長時間與顱內壓值呈正比， fVEP即是利用這一原理來反映顱內壓的改變。另外fVEP操作簡便，受視敏度的影響小，且不論患者合作與否，一般均能完成檢查，因此適合重癥、特別是昏迷患者的監測。

　　1.顱內壓增高時fVEP波形變化

　　對fVEP各波形的命名我們采用國際上比較通用的規則，基線以上為負波N。復習已有的文獻(2-9)，各研究者采用了不同命名的波峰潛伏期來反映顱內壓變化，如N2、N3、P1、P2、P100波等。造成這種差異的原因可能與儀器本身的設置有關，如設置基線以上為正波P，另外儀器自身的系統響應延時，以及采樣開始的時間不同，可導致波形命名的差異，如不同fVEP儀器的N2及N3可能為同一波形。為了便于研究結果的相互比較，我們建議在發表論文時應報道所采用儀器的典型圖例，波峰的命名最好采用平均潛伏時間，如N125。根據我們的預試驗(資料待發表)，NIP-200無創顱內壓監測儀以N126波潛伏期為反映顱內壓變化的指標。

　　從圖2～4可看出，當顱內壓增高時，N126潛伏期延長，延長時間與顱內壓呈線性相關，但波幅改變無規律。在實驗中我們還發現，當顱內壓超過900mmH2O時，fVEP簡化為2個較大的波形(雙高峰)，如圖4，此時N126應為后一高峰，臨終患者fVEP波形也有類似改變。

　　2.fVEP與顱內壓的相關性分析

　　對fVEP與ICP的相關性，國內外研究者已有一些報道。Donald (3)使用fVEP和硬膜下顱內壓監測技術對腦積水和腦外傷患者進行了對照研究，發現隨著顱內壓不斷增高，N2潛伏期持續增加，N2潛伏期和顱內壓呈正相關，N2潛伏期和腦灌注壓呈負相關。York等 (4)證實了這一結果，他們認為采用fVEP可檢測腦積水和腦外傷患者顱內壓，并提出潛伏期延長與腦血流量下降、腦氧下降有關。在對嬰兒體外循環手術中，Burrows等 (5)同樣證實了這一規律。國內劉建軍等 (6)用家兔急性顱內壓增高模型，研究 fVEP及聽覺誘發電位(BAEP)與顱內壓的相關性，發現fVEP的N2、P1波潛伏期與ICP增高呈正相關，而BAEP與ICP增高之間無明顯相關。我們的研究結果亦表明，fVEP檢測的顱內壓值與有創顱內壓值顯著相關，相關系數r>0.9;兩者的配對t檢驗證明差異無統計學意義 (p>0.05)，無創檢測值與有創檢測值的平均相對誤差僅為13.22%。

　　關于無創顱內壓監測的方法目前有較多研究，比較成熟的有fVEP、TCD等，在新生兒還可采用前囟測壓法(1,2,10)。與其他方法比較，fVEP本身就是危重患者腦功能監測和隨訪的有效手段。綜合文獻與我們的研究結果，表明fVEP峰時延長與顱內壓變化有良好的線性關系，且操作簡便、快速，能床旁監測等，完全可以作為無創性顱內壓監測方法運用于臨床，指導治療。我們已采用NIP-200無創顱內壓監測儀對部分顱內高壓患者進行了動態監測，獲得了一些有意義的結果(資料待發表)。就fVEP無創監測顱內壓目前仍有很多問題有待深入研究，如精確性有待提高;不同病種fVEP曲線可能有差異;作為無創監測方法，fVEP監測顱內壓的影響因素有哪些，如何控制等。

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